Caso Clinico n.9 Byung Chan Kim

Riabilitazione Implantoprotesica Immediata Post-Estrattiva e Carico Immediato Chairside mediante Flusso di Lavoro Interamente Digitale: Case Report Clinico

Autore: Dr. Byung Chan Kim

Riassunto

Il presente lavoro descrive un protocollo clinico e di laboratorio interamente digitalizzato per la riabilitazione immediata di un settore mascellare posteriore parzialmente edentulo e parodontalmente compromesso. Una paziente di 70 anni, con sintomatologia dolorosa e tumefazione nel quadrante superiore sinistro, è stata sottoposta a estrazione dell’elemento 2.5, conservazione del pilastro naturale 2.3 previo trattamento endodontico, e contestuale inserimento di due impianti in posizione 2.4 e 2.5. Attraverso l’integrazione di Tomografia Computerizzata a Fascio Conico (CBCT), scansione intraorale (IOS) e software di pianificazione chirurgica (RealGuide), è stata progettata ed eseguita una chirurgia guidata statica computer-assistita. La stabilità primaria ottenuta (> 40 Ncm) ha consentito il carico immediato mediante manufatto protesico provvisorio progettato e fresato in modalità chairside (RayDent Studio/C&B ed Exocad). I difetti ossei residui e la distanza di salto (jumping distance) sono stati colmati tramite tecniche di rigenerazione ossea guidata (GBR) con osso eterologo (Biogen Mix) e membrana riassorbibile. Al follow-up a 4 mesi, il successo clinico, la stabilità dei tessuti peri-implantari e l’integrazione estetica e funzionale della protesi definitiva in zirconia hanno confermato l’efficacia e la prevedibilità del flusso di lavoro digitale integrato.

1. Introduzione

La moderna implantologia orale mira a ridurre i tempi terapeutici, minimizzare il disagio post-operatorio del paziente e garantire risultati estetico-funzionali altamente prevedibili. La transizione dai protocolli tradizionali di guarigione sommersa (proposti inizialmente da Brånemark) ai protocolli di posizionamento implantare immediato post-estrattivo associato a carico immediato rappresenta una delle evoluzioni più significative degli ultimi decenni.

Il posizionamento immediato dell’impianto nell’alveolo estrattivo preserva in parte l’architettura alveolare, riducendo il riassorbimento osseo post-estrattivo che tipicamente caratterizza la parete vestibolare sottile. Tuttavia, la presenza di discrepanze geometriche tra il diametro dell’impianto e l’alveolo estrattivo (jumping distance) richiede spesso l’utilizzo di biomateriali da riempimento e membrane barriera (Rigenerazione Ossea Guidata, GBR) per prevenire il collasso dei tessuti molli e promuovere l’osteogenesi guidata.

Parallelamente, l’avvento delle tecnologie digitali ha rivoluzionato le fasi di diagnosi, pianificazione e produzione protesica. L’accoppiamento dei dati radiografici volumetrici (CBCT) con i dati di superficie derivanti dalle scansioni intraorali (IOS) consente una progettazione protesicamente guidata dell’impianto. La chirurgia guidata computer-assistita riduce gli errori di posizionamento tridimensionale, ottimizzando la distribuzione dei carichi occlusali. Infine, i flussi di lavoro CAD/CAM chairside consentono la progettazione e la realizzazione di manufatti provvisori a poche ore dall’intervento chirurgico, guidando la guarigione e il condizionamento dei tessuti molli peri-implantari fin dalle prime fasi.

Questo case report illustra l’applicazione clinica di un protocollo digitale completo per l’immediata estrazione, il posizionamento implantare guidato, la GBR simultanea e il carico immediato chairside in una paziente anziana.

2. Presentazione del Caso Clinico

2.1 Valutazione Clinica e Diagnostica Iniziale

Una paziente di sesso femminile di anni 70 si è presentata presso lo studio odontoiatrico lamentando dolore acuto localizzato nel secondo quadrante (settore superiore sinistro) associato a una moderata tumefazione dei tessuti molli extraorali ipsilaterali.

L’esame obiettivo intraorale ha rivelato:

Presenza di una protesi parziale fissa (ponte metallo-ceramica) estesa dall’elemento 2.3 (canino) al 2.5 (secondo premolare), con l’elemento 2.4 con funzione di elemento intermedio (ponte sospeso).

Grave flogosi dei tessuti parodontali marginali e profondi a carico dei pilastri protesici.

Marcata dolenzia alla percussione assiale e trasversale degli elementi pilastro.

Mobilità clinica di Grado II a carico del pilastro distale (elemento 2.5).

L’indagine radiografica endorale e panoramica ha evidenziato un severo riassorbimento osseo alveolare di natura parodontale a carico del pilastro 2.5, determinando una prognosi infausta per quest’ultimo. (Fig.1) Al contrario, l’elemento 2.3 presentava una compromissione endodontica ma un supporto osseo residuo sufficiente da renderlo recuperabile previa terapia canalare e successiva ricostruzione protesica singola.

Parametro Clinico Iniziale	Elemento 2.3	Elemento 2.5
Mobilità	Grado I	Grado II (Mobilità patologica trasversale)
Stato Parodontale	Flogosi marginale, perdita ossea lieve	Compromissione severa, difetto osseo profondo
Stato Endodontico	Patologia pulpare / Necrosi	Compromissione endo-parodontale
Prognosi	Favorevole (previa terapia canalare)	Infausta (indicazione all'estrazione)

3. Workflow Digitale e Progettazione Pre-Chirurgica

Al fine di ridurre l’invasività dell’intervento e ottimizzare i tempi terapeutici, si è optato per un approccio interamente digitale. Previa firma del consenso informato da parte della paziente, è stato avviato il protocollo diagnostico digitale 3D:

1 – Scansione Intraorale (IOS): Eseguita per rilevare l’anatomia dei tessuti molli, delle arcate dentarie e della protesi fissa preesistente. Quest’ultima è stata utilizzata come reference spaziale per la futura ceratura diagnostica digitale. (Fig.1 B-C)

2 – Tomografia Computerizzata a Fascio Conico (CBCT): Eseguita per valutare i volumi ossei residui in senso vestibolo-palatale e mesio-distale, nonché i rapporti anatomici con il pavimento del seno mascellare.

3 – Matching dei Dati: I file STL derivanti dalla IOS e i file DICOM della CBCT sono stati importati nel software di pianificazione chirurgica RealGuide (3Diemme/3D Systems). (Fig.2)

Progettazione dell’Impianto e della Dima Chirurgica

La pianificazione digitale ha consentito di determinare l’esatta traiettoria tridimensionale degli impianti in base ai requisiti protesici ideali (prosthetically-driven implantology):

Sito 2.4: Essendo originariamente un elemento intermedio di ponte, lo spazio osseo è stato analizzato per un inserimento implantare diretto.

Sito 2.5: È stato programmato il posizionamento immediato post-estrattivo.

Dima Chirurgica: Sulla base dell’anatomia di superficie e della pianificazione implantare, è stata progettata una dima chirurgica ad appoggio dentale stabile, successivamente prodotta tramite tecnologia di stampa 3D.

4. Fase Chirurgica e Rigenerativa

La procedura chirurgica è stata condotta in anestesia locale plessica con articaina (1:100.000 adrenalina).

4.1 Fase Estrattiva e Preparazione dei Siti

La vecchia protesi fissa in metallo-ceramica è stata sezionata e rimossa. L’elemento 2.5 è stato estratto in modo estremamente atraumatico mediante l’ausilio di sindesmotomi e lussatori per preservare l’integrità delle pareti ossee alveolari, in particolare la sottile corticale vestibolare. Il sito alveolare è stato accuratamente curettato per rimuovere il tessuto di granulazione infiammatorio.

L’elemento 2.3 è stato contestualmente isolato e sottoposto a terapia endodontica d’urgenza, preparandolo per la successiva finalizzazione protesica singola.

4.2 Inserimento degli Impianti in Chirurgia Guidata

La dima chirurgica stampata in 3D è stata posizionata in bocca e verificata nella sua stabilità e precisione di calzata. La preparazione dei siti implantari 2.4 e 2.5 è stata eseguita seguendo rigorosamente il protocollo di fresatura sequenziale previsto dal sistema implantare Schütz Dental Diagram, sotto costante irrigazione con soluzione fisiologica sterile fredda. (Fig.3)

Sono stati inseriti due impianti Schütz Dental Diagram con le seguenti caratteristiche:

Dimensioni: Diametro 3.5 mm e Lunghezza 11.5 mm per entrambi i siti.

Stabilità Primaria: Misurata in fase di inserimento mediante chiave dinamometrica, ha registrato un valore superiore a 40 Ncm per entrambi gli impianti. Questo eccellente valore di torque di inserimento ha soddisfatto i requisiti biomeccanici necessari per procedere in sicurezza con il protocollo di carico immediato non funzionale. (Fig.4)

Caratteristica Impianto	Valore Clinico	Rationale Scientifico
Diametro	3.5 mm	Preservazione dello spessore osseo vestibolare residuo
Lunghezza	11.5 mm	Ancoraggio apicale stabile oltre l'alveolo estrattivo
Torque di inserimento	> 40 Ncm	Prerequisito per la stabilità primaria e il carico immediato

4.3 Rigenerazione Ossea Guidata (GBR) e Sutura

A causa della discrepanza tra il diametro dell’impianto 2.5 e l’alveolo estrattivo, si è evidenziato un gap vestibolare (jumping distance). Per prevenire il collasso dei tessuti e promuovere la rigenerazione:

1 – È stato inserito un biomateriale sostituto osseo eterologo a lento riassorbimento (Biogen Mix) per colmare il gap peri-implantare e preservare il profilo volumetrico della cresta.

2 – È stata applicata una membrana riassorbibile per proteggere l’innesto, favorire la stabilità del coagulo ematico e prevenire l’infiltrazione delle cellule epiteliali all’interno del difetto osseo.

3 – I lembi mucoperiostei sono stati accuratamente mobilizzati e suturati senza tensioni utilizzando un filo da sutura monofilamento in PTFE 3/0. L’uso del PTFE è stato preferito per via della sua elevata biocompatibilità, ridotta capillarità e minima tendenza all’accumulo di placca batterica.

5. Fase Protesica Chairside ed Integrazione Digitale

Subito dopo la fase chirurgica e la sutura, è stata eseguita la scansione intraorale intraoperatoria per la realizzazione del provvisorio a carico immediato.

5.1 Acquisizione Digitale Intraoperatoria

Sulle connessioni implantari degli elementi 2.4 e 2.5 sono stati avvitati gli scan body dedicati (Schütz Dental Diagram Mini). È stata quindi eseguita una scansione intraorale ottica per registrare la posizione tridimensionale esatta degli impianti e l’anatomia dei tessuti molli suturati, oltre alla preparazione del moncone naturale 2.3. (Fig.5)

5.2 Modellazione CAD e Fabbricazione Chairside

I file di scansione sono stati esportati nel software di modellazione Exocad CAD.(Fig.6) La progettazione ha previsto:
La definizione della linea di finitura (finish line*) per la corona singola sull’elemento naturale 2.3.

La modellazione dei profili di emergenza dei provvisori avvitati su 2.4 e 2.5.

Condizionamento dei Tessuti Molli: Mediante gli strumenti digitali, è stata calcolata ed esercitata una compressione controllata e graduale sulla mucosa peri-implantare. Questo ha permesso di guidare la guarigione dei tessuti molli secondo un profilo ideale di emergenza, garantendo la creazione di papille interdentali armoniche.

I file CAD così ottimizzati sono stati inviati al sistema di produzione chairside RayDent Studio utilizzando la resina da restauro provvisorio RayDent C&B. (Fig.7) Il manufatto protesico provvisorio, accuratamente rifinito e lucidato, è stato consegnato e avvitato sugli impianti (e cementato provvisoriamente su 2.3) entro poche ore dalla chirurgia. (Fig.8) I contatti occlusali sono stati completamente scaricati nei movimenti di massima intercuspidazione e di lateralità per evitare sovraccarichi biomeccanici deleteri durante la fase di osteointegrazione.

Nel corso della medesima sessione clinica, è stata rimossa una vecchia otturazione in amalgama sull’elemento 2.6, al fine di preparare la cavità per una futura riabilitazione mediante intarsio (inlay) estetico.

6. Gestione Post-Operatoria e Risultati

6.1 Protocollo Farmacologico e Raccomandazioni al Paziente

Al fine di prevenire infezioni batteriche e gestire il discomfort post-operatorio, alla paziente è stato prescritto il seguente protocollo:

Amoxicillina + Acido Clavulanico: 1 g ogni 12 ore per 6 giorni.

Ibuprofene: 600 mg al bisogno (fino a un massimo di 2 volte al giorno, a stomaco pieno).

Clorexidina gluconato (0.12% – 0.2%): Sciacqui orali per 1 minuto 3 volte al giorno, a partire dal giorno successivo all’intervento e fino alla rimozione delle suture.

Istruzioni Igieniche: Divieto assoluto di spazzolamento meccanico sulla zona operata per le prime due settimane e indicazione a seguire una dieta morbida ed evitare carichi masticatori diretti sul quadrante trattato per tutta la fase di guarigione ossea.

6.2 Follow-up e Monitoraggio Clinico

Il decorso post-operatorio è stato privo di complicanze significative. Non sono state riscontrate deiscenze dei lembi, esposizioni di membrane o infezioni locali.

7 Giorni: Rimozione delle suture in PTFE. I tessuti molli si presentavano in avanzata fase di guarigione, sani e privi di fenomeni flogistici significativi. (Fig.9A)

3 Mesi: Controllo clinico e radiografico. L’esame radiografico endorale ha evidenziato il perfetto mantenimento del livello osseo crestale peri-implantare e l’avvenuta osteointegrazione degli impianti. La stabilità clinica è stata confermata dall’assenza di mobilità o sintomatologia dolorosa alla percussione. (Fig.9B)

4 Mesi: Rimozione dei provvisori per la finalizzazione. I tessuti molli peri-implantari apparivano perfettamente condizionati, con un profilo di emergenza stabile, sano e roseo. È stata presa un’impronta ottica definitiva ed è stata consegnata la protesi definitiva in zirconia-ceramica cementata/avvitata, estesa dagli elementi 2.3 a 2.5, integrando perfettamente la paziente dal punto di vista estetico, fonetico e funzionale.(Fig.10)

7. Discussione

I risultati del presente case report confermano come l’integrazione delle tecnologie digitali e delle metodiche implantari avanzate consenta di raggiungere elevati standard di accuratezza clinica e soddisfazione del paziente.

La selezione del diametro implantare rappresenta un fattore critico nel successo a lungo termine nei settori post-estrattivi. L’utilizzo di impianti con diametro ridotto (3.5 mm) ha risposto alla necessità di preservare uno spessore osseo corticale peri-implantare adeguato (> 1.5 – 2 mm sul versante vestibolare), riducendo il rischio di deiscenze ossee e recessioni gengivali tardive. La lunghezza dell’impianto (11.5 mm) ha invece garantito un ingaggio apicale nell’osso nativo oltre l’alveolo estrattivo, prerequisito fondamentale per il raggiungimento di un torque di inserimento superiore a 40 Ncm, compatibile con il carico immediato.

La letteratura scientifica concorda sul fatto che il condizionamento immediato dei tessuti molli tramite corone provvisorie modellate al CAD favorisca la stabilità dimensionale dei tessuti peri-implantari. Nel caso descritto, la possibilità di modulare digitalmente la pressione sul profilo di emergenza ha consentito di guidare la guarigione della mucosa mimando l’anatomia dei denti naturali.

La gestione chirurgica combinata con tecniche GBR (osso eterologo Biogen Mix e membrana riassorbibile) si è dimostrata efficace nel colmare la jumping distance, prevenendo il riassorbimento osseo orizzontale e verticale tipico della parete vestibolare dell’alveolo estrattivo. L’utilizzo di suture in PTFE ha ulteriormente ridotto il rischio di infiammazione marginale grazie alla natura biocompatibile e anti-placca del materiale.

L’adozione di un flusso di lavoro interamente digitale offre indubbi vantaggi:

Precisione: La chirurgia guidata riduce la variabilità manuale dell’operatore, allineando perfettamente l’asse implantare a quello protesico precedentemente pianificato.

Efficienza temporale: La riduzione delle sedute cliniche grazie alla tecnologia chairside ottimizza i tempi alla poltrona.

Comfort per il paziente: La sostituzione delle tradizionali e fastidiose impronte in elastomero con la scansione ottica intraorale è altamente tollerata, riducendo l’ansia e il disagio del paziente.

Tuttavia, l’implementazione di questi protocolli richiede una curva di apprendimento ripida da parte del team clinico e tecnico, oltre a una rigorosa compliance da parte del paziente, specialmente nell’evitare carichi occlusali impropri durante le prime fasi di guarigione.

8. Conclusioni

Il protocollo clinico illustrato in questo caso clinico dimostra che la combinazione di chirurgia guidata statica, tecniche rigenerative simultanee e riabilitazione protesica immediata tramite flusso di lavoro digitale chairside rappresenta una soluzione terapeutica predicibile, sicura ed efficiente per il trattamento di settori mascellari posteriori parzialmente edentuli. L’uso sinergico di software CAD/CAM, stampanti 3D e biomateriali all’avanguardia consente di ottimizzare non solo la precisione chirurgica, ma anche la risposta biologica dei tessuti duri e molli, garantendo stabilità estetica e funzionale a lungo termine.

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